Штрафы страховых компаний по ОМС применяются в рамках договорных отношений с медицинскими учреждениями.

Если мы обратимся к положениям п. 2 ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», мы увидим, что непосредственными участниками этих правоотношений являются:

-медицинские учреждения;

-территориальные фонды ОМС;

-страховые компании.

Медицинские учреждения осуществляют деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 5 ст.15 ФЗ «Об ОМС» на основании договора на оплату и оказание медицинской помощи по страховым медицинским программам.

Из этого следует, что непосредственным участником правоотношений в сфере оказания медпомощи по ОМС является медицинское учреждение, которое действует на основании заключенного со страховой медицинской организацией договора.

Штрафы страховых компаний по ОМС в рамках контрольных мероприятий

Далее необходимо выяснить, на каком основании страховая компания может выявлять и применять к медучреждениям такие меры ответственности в рамках заключенного договора, как штрафные санкции.

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в ст.40 говорит о том, что страховые организации проводят в отношении медучреждений контроль сроков, качества, условий и объемов оказания медпомощи на тех условиях, которые устанавливаются заключенным договором на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС и территориальными программами ОМС.

При этом порядок таких проверок разрабатывается и утверждается Федеральным Фондом ОМС.

В соответствии с этим, на сегодняшний день такой порядок утвержден приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

В документе сказано, что в нем определена процедура и правила проведения страховыми компаниями контроля качества, объема и условий представления медпомощи, оказываемой в соответствии с заключенным договором, а также территориальной программой оказания ОМС населению.

Это дает страховым компаниям право на проверку медицинской помощи и медицинских услуг, которые конкретному лицу были оказаны на основании заключенного договора по ОМС.

Контрольные меры организуются путем проведения:

-экспертизы качества медицинской помощи;

-медико-экономической экспертизы;

-медико-экономического контроля.

Кроме того, специальное положение ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», а именно п. 1 ст. 41 предусматривает, что те суммы, которые не подлежат оплате в связи с полученными результатами экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономического контроля (экспертизы) могут быть:

-удержаны из суммы средств, которые должны быть выделены медицинскому учреждению для оплаты медицинской помощи;

-возвращены в страховую компанию на основании заключенного договора на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС.

Основанием для таких действий является перечень оснований для уменьшения объема оплаты медпомощи или для отказа в ее оплате в полном объеме, утвержденный в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Это говорит о том, что если должностное лицо, проводившее экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую проверку случая оказания медицинской помощи застрахованному пациенту, усмотрит в нем основания для уменьшения в оплате медпомощи (отказе в ее оплате), то необходимая сумма медучреждением должна быть медучреждением возвращена в страховую компанию или будет удержана из денежных средств для оплаты медицинской помощи.

При этом действия страховой компании законны и основаны на заключенном с медучреждением договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС.

Таким образом, штрафы страховых компаний по ОМС не могут быть оформлены взысканием непосредственно с того врача-специалиста, который оказывал данную медицинскую помощь конкретному пациенту.